Bulletin
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Prénom
Nom
Date de naissance
Cotisation :
La Poste
Affectation :
Métier :
 15 €
France Télécom
Affectation :
    15 €
Veuf(e) d'agent     15 €
Personnel des asso.LP/FT Nom de l'association : 15 €
Descendant LP Lien de parenté * : 15 €
Descendant FT Lien de parenté * : 15 €
Autres      30 €
Filiale LP Nom de la filiale ** : 20 €
Filiale FT Nom de la filiale ** : 20 €
Situation :
Règlement par :
  
   A : le :
Signature 
* Sur production d'un justificatif
** Ou tarif en fonction de l'accord Comité d'Entreprise / Comité des loisirs

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